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お客様情報
ご契約者名※

【 全角 】新宿 太郎
フリガナ※

【 全角カタカナ 】シンジュク タロウ
生年月日※ 西暦 年 月 日
電話番号※

【 半角数字 】012-3456-7890
日中連絡先(携帯等)※

【 半角数字 】090-8765-4321
メールアドレス※

【 半角英数 】tcv-cable@tcv.or.jp
ご住所
郵便番号※

【 半角数字 】169-0072
町名・番地※

【 例 】大久保1丁目3番21号

新宿区
アパート・マンション名

【 例 】新宿TXビル
部屋番号

【 例 】５０１号室
ご希望追加チャンネルについて
ご希望追加チャンネル※
チャンネル名 月額料金
ＷＯＷＯＷ
下記3chのセット！
  • ＷＯＷＯＷ　プライム
  • ＷＯＷＯＷ　ライブ
  • ＷＯＷＯＷ　シネマ
 2,415円（税込）
スターチャンネル
下記3chのセット！
  • スターチャンネル　1
  • スターチャンネル　2
  • スターチャンネル　3
 2,100円（税込）
衛星劇場ＨＤ 2,100円（税込）
フジテレビNEXT ライブ・プレミアム
（ﾃﾞｼﾞﾀﾙHDｻｰﾋﾞｽご利用時）		 1,260円（税込）
フジテレビNEXT ライブ・プレミアム
（ﾃﾞｼﾞﾀﾙHDﾌﾟﾗｽｻｰﾋﾞｽご利用時）		 1,050円（税込）
フジテレビ ONE・TWO・NEXT
下記3chのセット！
  • フジテレビＮＥＸＴ ライブ・プレミアム
  • フジテレビＯＮＥ スポーツ・バラエティ
  • フジテレビＴＷＯ ドラマ・アニメ
 1,575円（税込）
Ｊ sports 4 1,365円（税込）
FIGHTING ＴＶ　サムライ 1,890円（税込）
V☆パラダイス 735円（税込）
東映チャンネル 1,575円（税込）
ＴＢＳチャンネル 630円（税込）
アニメシアターＸ（ＡＴーX） 1,890円（税込）
クラシカ・ジャパン 3,150円（税込）
グリーンチャンネル/グリーンチャンネル２
(2chセット！)		 1,260円（税込）
レジャーチャンネル 945円（税込）
SPEEDチャンネル 945円（税込）
Mnet 1,575円（税込）
TAKARAZUKA SKY STAGE 2,625円（税込）
ディズニーチャンネル/ディズニーXD
(2chセット！)		 730円（税込）
キッズステーション 630円（税込）
日経CNBC 945円（税込）
100%ヒッツスペースシャワーTV Plus 630円（税込）

※以下、成人向け番組となります。

チャンネル名 月額料金
プレイボーイチャンネル 2,625円（税込）
チャンネル・ルビー 2,625円（税込）
ピンクチェリー（チェリーボム） 2,100円（税込）
プラチナセット
（上記の3ｃｈのセット！）		 3,150円（税込）
レインボーチャンネル 2,415円（税込）
ミッドナイトブルー 2,415円（税込）
パラダイステレビ 2,100円（税込）
ゴールデンアダルトセット
（上記の3ｃｈのセット！）		 3,150円（税込）
視聴開始希望月※

※「当月から」をご選択された場合、お申込みが月の途中であっても、１カ月分のご利用料が発生致します。
設置場所※

【 例 】1Ｆ　リビング

ご質問等ございましたら、ご記入ください。
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ご注意

  • ご視聴開始お手続きは、9：30　〜　17：30　（祝日を除く）となります。
    受付時間外のお申込みの場合は、翌営業日となります。
  • 受付け致しましたら、ご確認のご連絡を致します。ご確認が取れ次第、ご視聴開始のお手続きとなります。
  • WOWOW及びグリーンチャンネルをお申込みの場合、別途お申込書がございますので、申込書の確認が出来次第、ご視聴開始となります。
  • 成人向け番組は未成年の方は視聴出来ません。お申込みには視聴年齢を確認させていただく場合がございます。
  • 当ペイテレビサービスお申込フォームでは、チャンネルの継続視聴停止は受け付けておりません。停止をご希望の場合は、下記お問合せ先までお電話にてご連絡ください。
お問合せ　0120-59-1225

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